De zorg: marktwerking is het probleem

Renske Leijten (SP) en Robin van Linschoten (VVD) raken de kern.
In het programma Pauw en Witteman discussieerden Leijten en Van Linschoten over de fraude in de zorg en hoe die valt te bestrijden. Renske Leijten meent dat de marktwerking de zaak verziekt heeft en Van Linschoten benadrukte de falende beleidsvoering. Hij beweerde dat door de beleidsvoering in de gehele zorgsector aan te pakken er een besparing van tenminste 25% mogelijk is. Renske bestreed dat niet. Deze besparing zou dan uitkomen op 24 miljard euro. Als dat zou lukken dan zijn we meteen van de bezuinigingsellende af.
Renske Leijten wil de marktwerking terugdraaien en Van Linschoten wil die alleen maar verbeteren.

Wie heeft er nu gelijk?
Zoals dat vaak het geval is ligt de waarheid in het midden. We moeten van de marktwerking af en de bedrijfsvoering in de zorgsector moet verbeterd worden.
De marktwerking elimineren en het verbeteren van de bedrijfsvoering houden het volgende in:

• Wij betalen de zorgpremie aan de overheid.
• De verzekeringsmaatschappijen verdwijnen uit de zorgketen. Het gevolg is dat het fraudegevoelige declareren en de geldverslindende bureaucratie geëlimineerd worden en André Rouvoet kan iets beters gaan doen.
• De overheid betaalt de kosten van de gezondheidszorg en zorgt er voor dat er voldoende capaciteit is aan ziekenhuizen, doktoren, verpleegsters en middelen. 
• Ziekenhuizen en andere zorginstellingen werken met een budget. Doktoren en specialisten declareren niet meer maar worden uit het budget betaald.
• De bedrijfsvoering wordt aangepakt door drastisch te snoeien in het niet-medisch management. De ziekenhuizen worden teruggegeven aan de doktoren en verpleegkundigen. Het bestuur van ziekenhuizen moet voornamelijk bestaan uit medici.

Er valt in andere publieke sectoren op soortgelijke wijze ook veel te bezuinigen en te verbeteren, denk aan het onderwijs en de sociale woningbouw.

Marktwerking in de zorg is waanzin

Concurrerende ziekenhuizen, is men gek geworden?
Het idee van marktwerking in de zorg leidt ertoe dat ziekenhuizen marketing-managers gaan aanstellen die het ziekenhuis in de markt moeten gaan zetten met wervende kreten. Hiermee suggereert men dat medische ingrepen en verzorging in ziekenhuizen consumentenartikelen zijn. Zo'n marketing-manager krijgt een budget bestaande uit zijn/haar topsalaris, de kosten van de medewerkers op de marketingafdeling en de kosten van de reclamecampagnes. Ik heb zo'n marketing-manager horen zeggen dat zijn taak bestaat om het kwaliteitsimago van het ziekenhuis te verhogen. Alsof dat reclamegebazel iets met kwaliteit te maken heeft.
Wanneer je getroffen wordt door een hartaanval en je snel naar het ziekenhuis moet dan ga je niet eerst een paar reclamefolders doorlezen om te kijken welk ziekenhuis het beste is. Je wordt vervoerd naar het ziekenhuis dat het snelst bereikbaar is of dat dichtbij is en wijd en zijd bekend staat voor de behandeling van hart- en vaatziekten. Die reputatie dankt het ziekenhuis aan de eerder geleverde prestaties en niet aan een reclamecampagne.

Marktwerking is niet een oplossing van alles.
Door de stijgende kosten van de zorg in de jaren 90 gingen politici denken dat het anders moest en dat marktwerking de oplossing is. Deze gedachte werd gevoed door economen en de crises van de laatste tijd laten zien wat de mening van economen waard is. Bij marktwerking hoort dat ziekenhuizen en andere zorginstellingen zich gaan gedragen als commerciële bedrijven. Bij commerciële bedrijven draait het om winst en de basis van de winst bestaat uit hogere omzet en lagere kosten. Het verdien-model van ziekenhuizen is het verrichten van door Diagnose Behandel Combinaties gedefinieerde handelingen die aan verzekeringsmaatschappijen worden gefactureerd. Omdat het inkomen van ziekenhuizen bestaat uit omzet, is er een aanzienlijke prikkel om zoveel mogelijk te factureren. Daarnaast is er een bureaucratische laag ontstaan om de kosten te registreren en te bewaken. Of er van dat laatste iets terecht komt is nog maar zeer de vraag.
De verzekeringsmaatschappijen betalen de rekeningen met het geld dat door de premies wordt opgehaald. Verlies maken is er niet bij, want als de kosten te hoog worden dan worden de premies verhoogd. In het afgelopen jaar hebben de verzekeringsmaatschappijen weer meer winst gemaakt dan het jaar daarvoor.

De premie die wij betalen wordt besteed aan het betalen van de zorg, de kosten van de verzekeringsmaatschappijen, hun winstopslag, de bonussen van de managers en het dividend van de aandeelhouders.

Het kan anders en beter.
De fout van het huidige systeem is dat de focus gericht is op kostenbeheersing. De gezondheidszorg is daardoor voor een groot deel in handen gekomen van financiële managers, de boekhouders zijn daarmee de baas geworden. De focus moet gericht zijn op de gezondheidszorg zelf, op de capaciteit en de kwaliteit. De overheid zou deze publieke sector weer onder haar hoede moeten nemen. Onze premies zouden we aan de overheid moeten betalen en die zorgt voor voldoende capaciteit aan ziekenhuizen, doktoren, verpleegkundigen en ander benodigd personeel. Door de verzekeringsmaatschappijen uit de zorg-keten te halen besparen we veel geld dat nu opgaat aan de Diagnose Behandel Combinatie bureaucratie, de kosten en winsten van de verzekeringsmaatschappijen en de bonussen aan managers en aandeelhouders.

Moeten we de kosten dan niet in de hand houden?
Natuurlijk, maar dat kan best zonder de zorgverzekeraars. Hoe dat kan hoop ik een volgende column  te behandelen.

Amarantis, een symptoom

Amarantis is een symptoom van een bestuurskwaal.
Het Amarantis debacle is geen op zichzelf staand verschijnsel. Het is het gevolg van het afstoten van overheidstaken in het streven naar een kleinere overheid. Naast het gezwendel in het onderwijs is er ook sprake van geknoei bij woningbouwcorporaties en zakkenvullerij in de zorg. Ook bij het openbaar vervoer is het fout gegaan, denk maar aan de problemen van de NS en Prorail. De sleutelwoorden waarmee destijds deze heilloze weg werd ingeslagen zijn marktwerking, privatisering en schaalvergroting.

Schaalvergroting in het onderwijs is gewoon flauwekul.
Schaalvergroting is prima op zijn plaats bij productiebedrijven waar men met dure machines werkt, met schaalvergroting kan men de productiekosten per eenheid product verlagen. Onderwijs is geen productieproces met machines en producten, daar gaat het om mensen. De schaalvergroting in het onderwijs is bedoeld om de kosten van het bestuur per leerling te verlagen. Het is een puur boekhoudkundige kwestie en heeft helemaal niets met het onderwijs te maken. Door het meteen zo megalomaan groots aan te pakken, 50 scholen met 30.000 leerlingen in een scholengemeenschap, creëert men een complexe organisatie die op zich al moeilijk bestuurbaar is en alle ruimte biedt aan creatieve zakkenvullers. Ik vrees dat Amarantis geen geïsoleerd geval is. Het bestuur van Amarantis droeg niets bij aan het onderwijs zelf en is dus volkomen overbodig gebleken.

Hoe raken we de overbodige en verkwistende bestuurslaag in het onderwijs kwijt?
Met een harde sanering. De overheid moet de betalingen aan schoolbesturen staken. De leraren komen op de loonlijst bij het ministerie van onderwijs, de schoolgebouwen worden door de rijksgebouwendienst beheerd en leermiddelen kunnen via het Rijks Inkoop Bureau worden aangeschaft. De overheid moet ook het belegd vermogen van de onderwijsinstellingen confiskeren (dat vermogen loopt in de miljarden), dat geld kan gebruikt worden voor een sobere ontslagregeling voor de bestuurders en hun medewerkers. We moeten het onderwijs weer teruggeven aan de onderwijsgevenden. De organisatie van een school moet platter worden, 1 directeur bijgestaan door een concierge en een administratieve kracht. De school mag niet groter zijn dan het geheugen van de concierge kan bevatten (met dank aan minister Plasterk).