Kosten van de zorg.

De kosten van de gezondheidszorg.
Volgens het CBS werd in 2011 € 90 miljard uitgeven aan gezondheidszorg en welzijnszorg. Deze kosten lijken steeds te stijgen. Er is in de afgelopen jaren van alles geprobeerd om de kosten in de hand te houden. Een belangrijke ontwikkeling is de privatisering van de zorgverzekering en de verzelfstandiging van zorginstellingen. Heeft dit nu geleid tot lagere kosten van de zorg? Zo te zien niet. Er is wel iets bereikt op het gebied van de kosten van medicijngebruik. De verzekeringsmaatschappijen bepalen welk merk van een bepaald medicijn mag worden gebruikt en dat zijn dan medicijnen waarvan het oorspronkelijke patent is verlopen. De kosten van zo'n medicijn dalen dan dramatisch.
Een belangrijk middel om de kosten van de zorg te bewaken zijn de DBC's (Diagnose Behandel Combinaties). Dat zijn codes waarmee de geleverde zorg per geval beschreven kan worden. Aan een DBC hangt een tarief zodat een bepaalde behandeling in geld kan worden uitgedrukt. Erg handig voor het factureren van de behandeling. Een prachtige bureaucratische uitvinding.
Om het een beetje cynisch te zeggen: de DBC's zijn bedacht om de niet-medische managers greep te laten krijgen op het medische gebeuren, het kwalijke gevolg ervan is dat de dames en heren managers de illusie hebben dat ze er werkelijk iets van snappen en medici zo kunnen aansturen.

Zijn DBC's nuttig?
Ja, zou je op het eerste gezicht zeggen. De kosten van de zorg worden zichtbaar gemaakt. Is daar alles mee gezegd? Laten we het eens van een totaal andere kant bekijken. Medische behandelingen worden via facturering op basis DBC's betaald. Het zijn hiermee dus commerciële transacties geworden. In het zakenleven is het zo dat hoe meer je factureert des te meer je verdient. (Ik heb het hier over legale transacties, niet over fraude). In het zakenleven is het doel om zoveel mogelijk te leveren en te factureren.  Deze tendens zal ook in de gezondheidszorg gaan toenemen. De kosten van de zorg zullen dus ook gaan toenemen. Je zou kunnen zeggen dat er sprake is van perverse prikkels. Waar die toe kunnen leiden hebben we in het bankwezen kunnen zien.

Kan het ook anders?
De perverse prikkels ontstaan doordat men zich focust op opbrengsten en anderzijds kosten. Wat voor de zorginstellingen opbrengsten zijn, zijn voor de verzekeringsmaatschappijen kosten. Kunnen de laatstgenoemden de kosten niet volledig onder controle houden dan wordt het nadelige verschil uiteindelijk afgewenteld op de premiebetaler, u en ik. De oplossing is een verandering van focus. Nu richt men de aandacht op het beheersen van kosten met het paradoxale gevolg dat de kosten juist stijgen. Men moet de zorginstellingen faciliteren op basis van de benodigde capaciteit en het aspect kostenbeheersing niet meer laten domineren.

Verleg de focus van kosten naar capaciteit
Het kan anders wanneer de staat er zich nadrukkelijker mee gaat bemoeien en de focus verlegt van kosten naar capaciteitsbeheer. Neem als voorbeeld de brandweer. Een gemeentebestuur zorgt er voor dat er een brandweerkazerne is, uitgerust met blusmateriaal en bemand met brandweerlieden. Een verstandig gemeentebestuur zorgt voor voldoende capaciteit. Natuurlijk zijn er halve garen die de brandweer willen privatiseren en hier marktwerking willen invoeren, maar daar gaat het nu niet om. Men zorgt in de eerste plaats voor voldoende capaciteit. Bij brand rukt de brandweer uit en alles wordt in het werk gesteld om de brand te blussen. Het gaat hier om het resultaat en niet om de kosten, die zijn genoegzaam bekend, ze staan vermeld in de jaarrekening van de gemeente. De brandweerlieden hoeven geen DBC's in te vullen.

Capaciteitsbeheer in de gezondheidszorg.
De gezondheidszorg moet weer onder directe controle van de overheid komen. De staat zorgt voor voldoende capaciteit: ziekenhuizen, doktoren en specialisten. De burgers betalen hun zorgpremie niet meer aan verzekeringsmaatschappijen maar aan de overheid. De kosten van verzekeringsmaatschappijen en de DBC bureaucratie worden op deze wijze geëlimineerd.
De doktoren, specialisten en huisartsen worden door de staat betaald, het beloningssysteem en werkklimaat moeten zodanig zijn dat ze zich maximaal inzetten.
In de jaren 90 van de vorige eeuw hadden we een systeem wat erop leek maar er was toen onvoldoende controle op de prestaties van de ziekenhuizen. In plaats van dat probleem aan te pakken heeft men voor het huidige system gekozen en de kosten blijven rijzen.

Krijgen we de kosten op deze manier onder controle?
Wanneer we de verzekeringsmaatschappijen uitschakelen en het DBC systeem afschaffen dan elimineren een paar flinke kostenposten. De totale besparingen konden wel eens in de miljarden lopen. Denk eens aan de reclamekosten van de verzekeringsmaatschappijen en de kosten van hun systemen en personeel en niet te vergeten: hun winstopslag. Het afschaffen van het DBC systeem bevrijdt ziekenhuizen en medici van bureaucratische rompslomp en de kosten die er aan zijn verbonden. Bovendien is dit een uitgelezen kans om eens aan de boom met niet-medische managers te schudden, gegarandeerd dat er een groot aantal uitvallen, scheelt ook weer in de kosten.
Door onder andere de vergrijzing is er natuurlijk sprake van een toenemende zorgbehoefte maar die hoeft niet perse tot een kostenexplosie te leiden. In de beschikbare capaciteit zit een bepaalde extra ruimte en met een efficient gebruik van middelen kan men een deel van de groei opvangen.

Andere voordelen.
Medici kunnen meer tijd aan hun patienten besteden omdat ze van de bureaucratische rompslomp van DBC's bevrijd zijn.
De discussie over het prijskaartje dat aan de behandeling van oudere patienten hangt verandert van karakter. Het gaat er om of er capaciteit is om een patient te behandelen, is die er in het eerste ziekenhuis niet dan misschien wel in het tweede. Kosten spelen hier eigenlijk geen rol en dat maakt de besluitvorming een stuk zindelijker.
De patient-gegevens blijven in de medische sfeer, verzekeringsmaatschappijen hebben daar dan niets meer mee te maken. Dit maakt ook de discussie over een elektronisch patienten dossier een stuk eenvoudiger.

Amarantis, een symptoom

Amarantis is een symptoom van een bestuurskwaal.
Het Amarantis debacle is geen op zichzelf staand verschijnsel. Het is het gevolg van het afstoten van overheidstaken in het streven naar een kleinere overheid. Naast het gezwendel in het onderwijs is er ook sprake van geknoei bij woningbouwcorporaties en zakkenvullerij in de zorg. Ook bij het openbaar vervoer is het fout gegaan, denk maar aan de problemen van de NS en Prorail. De sleutelwoorden waarmee destijds deze heilloze weg werd ingeslagen zijn marktwerking, privatisering en schaalvergroting.

Schaalvergroting in het onderwijs is gewoon flauwekul.
Schaalvergroting is prima op zijn plaats bij productiebedrijven waar men met dure machines werkt, met schaalvergroting kan men de productiekosten per eenheid product verlagen. Onderwijs is geen productieproces met machines en producten, daar gaat het om mensen. De schaalvergroting in het onderwijs is bedoeld om de kosten van het bestuur per leerling te verlagen. Het is een puur boekhoudkundige kwestie en heeft helemaal niets met het onderwijs te maken. Door het meteen zo megalomaan groots aan te pakken, 50 scholen met 30.000 leerlingen in een scholengemeenschap, creëert men een complexe organisatie die op zich al moeilijk bestuurbaar is en alle ruimte biedt aan creatieve zakkenvullers. Ik vrees dat Amarantis geen geïsoleerd geval is. Het bestuur van Amarantis droeg niets bij aan het onderwijs zelf en is dus volkomen overbodig gebleken.

Hoe raken we de overbodige en verkwistende bestuurslaag in het onderwijs kwijt?
Met een harde sanering. De overheid moet de betalingen aan schoolbesturen staken. De leraren komen op de loonlijst bij het ministerie van onderwijs, de schoolgebouwen worden door de rijksgebouwendienst beheerd en leermiddelen kunnen via het Rijks Inkoop Bureau worden aangeschaft. De overheid moet ook het belegd vermogen van de onderwijsinstellingen confiskeren (dat vermogen loopt in de miljarden), dat geld kan gebruikt worden voor een sobere ontslagregeling voor de bestuurders en hun medewerkers. We moeten het onderwijs weer teruggeven aan de onderwijsgevenden. De organisatie van een school moet platter worden, 1 directeur bijgestaan door een concierge en een administratieve kracht. De school mag niet groter zijn dan het geheugen van de concierge kan bevatten (met dank aan minister Plasterk).