Zijn zorgverzekeraars onmisbaar?

Verschillende motieven voor de vlucht in de marktwerking.
In de jaren 90 vormden de stijgende kosten van de zorg een hoofdpijndossier voor de politici van die tijd. De kostenstijging leek niet te beteugelen. Men nam toen zonder meer aan de de 'markt' het wel beter zou kunnen en de zorgverzekering werd ondergebracht bij verzekeringsmaatschappijen.  Een zijstapje: in één aspect zijn ze succesvol gebleken: door scherp in te kopen is de inkoopprijs van geneesmiddelen gedaald. Dat lijkt een succes en vanuit een financieel oogpunt bekeken is dat ook zo. Er zit echter een medisch nadeel aan. Patienten krijgen vaak in plaats van specifiek voorgeschreven medicijnen een vervangend generiek middel. In sommige gevallen blijkt dat vervangende middel niet of niet goed te werken en dat kan voor de patient ernstige gevolgen hebben.
Nu weer terug naar de motieven. De politiek wilde van de zorg af omdat men het allemaal een beetje te moeilijk vond. De verzekeraars wilden het wel doen omdat het een lucratieve business is, als verzekeraar kan je niet verliezen, als de kosten stijgen dan verhoog je de premie gewoon. Dit is geen moreel oordeel, het ligt gewoon in de aard van commerciële bedrijven.

Heeft men de kosten nu wel in de hand?
Het lijkt er niet op. De ziektekosten stijgen, een vreemde paradox is dat de winsten van de zorgverzekeraars ook fors stijgen. Op het eerste gezicht zou je zeggen dat de kostenstijging door de zorgverzekeraars zèlf worden veroorzaakt. Laten we even aannemen dat dit zo is, hoe zou dat dan komen? In de premie die we voor de zorg betalen zit ook een vergoeding voor de kosten van de verzekeraar plus de winstopslag. De werkelijke collectieve ziektekosten worden dus verhoogd met de kosten van de verzekeraars en hun winstopslag.

Een ander oorzaak van stijgende kosten is dat ziekenhuizen hun verrichtingen factureren aan de zorgverzekeraars op basis van de beruchte Diagnose Behandel Combinaties (DBC). Factureren is een commerciële handeling. Commerciële bedrijven doen dat dagelijks. Het gaat erom dat je zoveel mogelijk levert/produceert en dat factureert. Een commercieel bedrijf zal vrijwel altijd proberen de omzet te vergroten, dat is nu eenmaal het karakter van de commercie. Daar is niks mis mee want u hoeft die auto of die fles jenever niet te kopen. De politiek wil ziekenhuizen de marktwerking laten volgen. Het gevolg is dat ziekenhuizen gaan factureren en steeds meer gaan factureren, dat is het gevolg van marktwerking. Ziekenhuizen gaan nog wel meer vreemde dingen doen, sommigen hebben al een marketing manager aangesteld om hun diensten nog beter aan de man te brengen.  Idioterie natuurlijk want wie laat zich nu een blindedarmoperatie aansmeren? Zo'n operatie is nodig of niet nodig en daar heeft een marketing manager niets mee te maken. De ziektekosten zullen verder stijgen omdat marktwerking voor een ziekenhuis een verkeerde prikkel is.

Kan het anders en beter?
Ja dat kan. Draai de marktwerking terug en haal de verzekeraars uit de zorgketen. De kosten van de zorgverzekeraars verdwijnen en ook de kosten van DBC bureaucratie kunnen worden geschrapt. Laat de overheid de zorg-premies inhouden en de volledige verantwoording voor de gezondheidszorg weer op zich nemen. De ziekenhuizen en zorginstellingen moeten niet bestuurd worden op basis van kostenbeheersing en omzetgroei maar op de op patienten gerichte aanwending van de beschikbare capaciteit. Geef de ziekenhuizen weer terug aan de doktoren en de verpleegkundigen. Dun de managementlagen flink uit en slank het bestuur en toezicht af.

Kosten van de zorg.

De kosten van de gezondheidszorg.
Volgens het CBS werd in 2011 € 90 miljard uitgeven aan gezondheidszorg en welzijnszorg. Deze kosten lijken steeds te stijgen. Er is in de afgelopen jaren van alles geprobeerd om de kosten in de hand te houden. Een belangrijke ontwikkeling is de privatisering van de zorgverzekering en de verzelfstandiging van zorginstellingen. Heeft dit nu geleid tot lagere kosten van de zorg? Zo te zien niet. Er is wel iets bereikt op het gebied van de kosten van medicijngebruik. De verzekeringsmaatschappijen bepalen welk merk van een bepaald medicijn mag worden gebruikt en dat zijn dan medicijnen waarvan het oorspronkelijke patent is verlopen. De kosten van zo'n medicijn dalen dan dramatisch.
Een belangrijk middel om de kosten van de zorg te bewaken zijn de DBC's (Diagnose Behandel Combinaties). Dat zijn codes waarmee de geleverde zorg per geval beschreven kan worden. Aan een DBC hangt een tarief zodat een bepaalde behandeling in geld kan worden uitgedrukt. Erg handig voor het factureren van de behandeling. Een prachtige bureaucratische uitvinding.
Om het een beetje cynisch te zeggen: de DBC's zijn bedacht om de niet-medische managers greep te laten krijgen op het medische gebeuren, het kwalijke gevolg ervan is dat de dames en heren managers de illusie hebben dat ze er werkelijk iets van snappen en medici zo kunnen aansturen.

Zijn DBC's nuttig?
Ja, zou je op het eerste gezicht zeggen. De kosten van de zorg worden zichtbaar gemaakt. Is daar alles mee gezegd? Laten we het eens van een totaal andere kant bekijken. Medische behandelingen worden via facturering op basis DBC's betaald. Het zijn hiermee dus commerciële transacties geworden. In het zakenleven is het zo dat hoe meer je factureert des te meer je verdient. (Ik heb het hier over legale transacties, niet over fraude). In het zakenleven is het doel om zoveel mogelijk te leveren en te factureren.  Deze tendens zal ook in de gezondheidszorg gaan toenemen. De kosten van de zorg zullen dus ook gaan toenemen. Je zou kunnen zeggen dat er sprake is van perverse prikkels. Waar die toe kunnen leiden hebben we in het bankwezen kunnen zien.

Kan het ook anders?
De perverse prikkels ontstaan doordat men zich focust op opbrengsten en anderzijds kosten. Wat voor de zorginstellingen opbrengsten zijn, zijn voor de verzekeringsmaatschappijen kosten. Kunnen de laatstgenoemden de kosten niet volledig onder controle houden dan wordt het nadelige verschil uiteindelijk afgewenteld op de premiebetaler, u en ik. De oplossing is een verandering van focus. Nu richt men de aandacht op het beheersen van kosten met het paradoxale gevolg dat de kosten juist stijgen. Men moet de zorginstellingen faciliteren op basis van de benodigde capaciteit en het aspect kostenbeheersing niet meer laten domineren.

Verleg de focus van kosten naar capaciteit
Het kan anders wanneer de staat er zich nadrukkelijker mee gaat bemoeien en de focus verlegt van kosten naar capaciteitsbeheer. Neem als voorbeeld de brandweer. Een gemeentebestuur zorgt er voor dat er een brandweerkazerne is, uitgerust met blusmateriaal en bemand met brandweerlieden. Een verstandig gemeentebestuur zorgt voor voldoende capaciteit. Natuurlijk zijn er halve garen die de brandweer willen privatiseren en hier marktwerking willen invoeren, maar daar gaat het nu niet om. Men zorgt in de eerste plaats voor voldoende capaciteit. Bij brand rukt de brandweer uit en alles wordt in het werk gesteld om de brand te blussen. Het gaat hier om het resultaat en niet om de kosten, die zijn genoegzaam bekend, ze staan vermeld in de jaarrekening van de gemeente. De brandweerlieden hoeven geen DBC's in te vullen.

Capaciteitsbeheer in de gezondheidszorg.
De gezondheidszorg moet weer onder directe controle van de overheid komen. De staat zorgt voor voldoende capaciteit: ziekenhuizen, doktoren en specialisten. De burgers betalen hun zorgpremie niet meer aan verzekeringsmaatschappijen maar aan de overheid. De kosten van verzekeringsmaatschappijen en de DBC bureaucratie worden op deze wijze geëlimineerd.
De doktoren, specialisten en huisartsen worden door de staat betaald, het beloningssysteem en werkklimaat moeten zodanig zijn dat ze zich maximaal inzetten.
In de jaren 90 van de vorige eeuw hadden we een systeem wat erop leek maar er was toen onvoldoende controle op de prestaties van de ziekenhuizen. In plaats van dat probleem aan te pakken heeft men voor het huidige system gekozen en de kosten blijven rijzen.

Krijgen we de kosten op deze manier onder controle?
Wanneer we de verzekeringsmaatschappijen uitschakelen en het DBC systeem afschaffen dan elimineren een paar flinke kostenposten. De totale besparingen konden wel eens in de miljarden lopen. Denk eens aan de reclamekosten van de verzekeringsmaatschappijen en de kosten van hun systemen en personeel en niet te vergeten: hun winstopslag. Het afschaffen van het DBC systeem bevrijdt ziekenhuizen en medici van bureaucratische rompslomp en de kosten die er aan zijn verbonden. Bovendien is dit een uitgelezen kans om eens aan de boom met niet-medische managers te schudden, gegarandeerd dat er een groot aantal uitvallen, scheelt ook weer in de kosten.
Door onder andere de vergrijzing is er natuurlijk sprake van een toenemende zorgbehoefte maar die hoeft niet perse tot een kostenexplosie te leiden. In de beschikbare capaciteit zit een bepaalde extra ruimte en met een efficient gebruik van middelen kan men een deel van de groei opvangen.

Andere voordelen.
Medici kunnen meer tijd aan hun patienten besteden omdat ze van de bureaucratische rompslomp van DBC's bevrijd zijn.
De discussie over het prijskaartje dat aan de behandeling van oudere patienten hangt verandert van karakter. Het gaat er om of er capaciteit is om een patient te behandelen, is die er in het eerste ziekenhuis niet dan misschien wel in het tweede. Kosten spelen hier eigenlijk geen rol en dat maakt de besluitvorming een stuk zindelijker.
De patient-gegevens blijven in de medische sfeer, verzekeringsmaatschappijen hebben daar dan niets meer mee te maken. Dit maakt ook de discussie over een elektronisch patienten dossier een stuk eenvoudiger.