Marktwerking in de zorg is waanzin

Concurrerende ziekenhuizen, is men gek geworden?
Het idee van marktwerking in de zorg leidt ertoe dat ziekenhuizen marketing-managers gaan aanstellen die het ziekenhuis in de markt moeten gaan zetten met wervende kreten. Hiermee suggereert men dat medische ingrepen en verzorging in ziekenhuizen consumentenartikelen zijn. Zo'n marketing-manager krijgt een budget bestaande uit zijn/haar topsalaris, de kosten van de medewerkers op de marketingafdeling en de kosten van de reclamecampagnes. Ik heb zo'n marketing-manager horen zeggen dat zijn taak bestaat om het kwaliteitsimago van het ziekenhuis te verhogen. Alsof dat reclamegebazel iets met kwaliteit te maken heeft.
Wanneer je getroffen wordt door een hartaanval en je snel naar het ziekenhuis moet dan ga je niet eerst een paar reclamefolders doorlezen om te kijken welk ziekenhuis het beste is. Je wordt vervoerd naar het ziekenhuis dat het snelst bereikbaar is of dat dichtbij is en wijd en zijd bekend staat voor de behandeling van hart- en vaatziekten. Die reputatie dankt het ziekenhuis aan de eerder geleverde prestaties en niet aan een reclamecampagne.

Marktwerking is niet een oplossing van alles.
Door de stijgende kosten van de zorg in de jaren 90 gingen politici denken dat het anders moest en dat marktwerking de oplossing is. Deze gedachte werd gevoed door economen en de crises van de laatste tijd laten zien wat de mening van economen waard is. Bij marktwerking hoort dat ziekenhuizen en andere zorginstellingen zich gaan gedragen als commerciële bedrijven. Bij commerciële bedrijven draait het om winst en de basis van de winst bestaat uit hogere omzet en lagere kosten. Het verdien-model van ziekenhuizen is het verrichten van door Diagnose Behandel Combinaties gedefinieerde handelingen die aan verzekeringsmaatschappijen worden gefactureerd. Omdat het inkomen van ziekenhuizen bestaat uit omzet, is er een aanzienlijke prikkel om zoveel mogelijk te factureren. Daarnaast is er een bureaucratische laag ontstaan om de kosten te registreren en te bewaken. Of er van dat laatste iets terecht komt is nog maar zeer de vraag.
De verzekeringsmaatschappijen betalen de rekeningen met het geld dat door de premies wordt opgehaald. Verlies maken is er niet bij, want als de kosten te hoog worden dan worden de premies verhoogd. In het afgelopen jaar hebben de verzekeringsmaatschappijen weer meer winst gemaakt dan het jaar daarvoor.

De premie die wij betalen wordt besteed aan het betalen van de zorg, de kosten van de verzekeringsmaatschappijen, hun winstopslag, de bonussen van de managers en het dividend van de aandeelhouders.

Het kan anders en beter.
De fout van het huidige systeem is dat de focus gericht is op kostenbeheersing. De gezondheidszorg is daardoor voor een groot deel in handen gekomen van financiële managers, de boekhouders zijn daarmee de baas geworden. De focus moet gericht zijn op de gezondheidszorg zelf, op de capaciteit en de kwaliteit. De overheid zou deze publieke sector weer onder haar hoede moeten nemen. Onze premies zouden we aan de overheid moeten betalen en die zorgt voor voldoende capaciteit aan ziekenhuizen, doktoren, verpleegkundigen en ander benodigd personeel. Door de verzekeringsmaatschappijen uit de zorg-keten te halen besparen we veel geld dat nu opgaat aan de Diagnose Behandel Combinatie bureaucratie, de kosten en winsten van de verzekeringsmaatschappijen en de bonussen aan managers en aandeelhouders.

Moeten we de kosten dan niet in de hand houden?
Natuurlijk, maar dat kan best zonder de zorgverzekeraars. Hoe dat kan hoop ik een volgende column  te behandelen.

Kosten van de zorg.

De kosten van de gezondheidszorg.
Volgens het CBS werd in 2011 € 90 miljard uitgeven aan gezondheidszorg en welzijnszorg. Deze kosten lijken steeds te stijgen. Er is in de afgelopen jaren van alles geprobeerd om de kosten in de hand te houden. Een belangrijke ontwikkeling is de privatisering van de zorgverzekering en de verzelfstandiging van zorginstellingen. Heeft dit nu geleid tot lagere kosten van de zorg? Zo te zien niet. Er is wel iets bereikt op het gebied van de kosten van medicijngebruik. De verzekeringsmaatschappijen bepalen welk merk van een bepaald medicijn mag worden gebruikt en dat zijn dan medicijnen waarvan het oorspronkelijke patent is verlopen. De kosten van zo'n medicijn dalen dan dramatisch.
Een belangrijk middel om de kosten van de zorg te bewaken zijn de DBC's (Diagnose Behandel Combinaties). Dat zijn codes waarmee de geleverde zorg per geval beschreven kan worden. Aan een DBC hangt een tarief zodat een bepaalde behandeling in geld kan worden uitgedrukt. Erg handig voor het factureren van de behandeling. Een prachtige bureaucratische uitvinding.
Om het een beetje cynisch te zeggen: de DBC's zijn bedacht om de niet-medische managers greep te laten krijgen op het medische gebeuren, het kwalijke gevolg ervan is dat de dames en heren managers de illusie hebben dat ze er werkelijk iets van snappen en medici zo kunnen aansturen.

Zijn DBC's nuttig?
Ja, zou je op het eerste gezicht zeggen. De kosten van de zorg worden zichtbaar gemaakt. Is daar alles mee gezegd? Laten we het eens van een totaal andere kant bekijken. Medische behandelingen worden via facturering op basis DBC's betaald. Het zijn hiermee dus commerciële transacties geworden. In het zakenleven is het zo dat hoe meer je factureert des te meer je verdient. (Ik heb het hier over legale transacties, niet over fraude). In het zakenleven is het doel om zoveel mogelijk te leveren en te factureren.  Deze tendens zal ook in de gezondheidszorg gaan toenemen. De kosten van de zorg zullen dus ook gaan toenemen. Je zou kunnen zeggen dat er sprake is van perverse prikkels. Waar die toe kunnen leiden hebben we in het bankwezen kunnen zien.

Kan het ook anders?
De perverse prikkels ontstaan doordat men zich focust op opbrengsten en anderzijds kosten. Wat voor de zorginstellingen opbrengsten zijn, zijn voor de verzekeringsmaatschappijen kosten. Kunnen de laatstgenoemden de kosten niet volledig onder controle houden dan wordt het nadelige verschil uiteindelijk afgewenteld op de premiebetaler, u en ik. De oplossing is een verandering van focus. Nu richt men de aandacht op het beheersen van kosten met het paradoxale gevolg dat de kosten juist stijgen. Men moet de zorginstellingen faciliteren op basis van de benodigde capaciteit en het aspect kostenbeheersing niet meer laten domineren.

Verleg de focus van kosten naar capaciteit
Het kan anders wanneer de staat er zich nadrukkelijker mee gaat bemoeien en de focus verlegt van kosten naar capaciteitsbeheer. Neem als voorbeeld de brandweer. Een gemeentebestuur zorgt er voor dat er een brandweerkazerne is, uitgerust met blusmateriaal en bemand met brandweerlieden. Een verstandig gemeentebestuur zorgt voor voldoende capaciteit. Natuurlijk zijn er halve garen die de brandweer willen privatiseren en hier marktwerking willen invoeren, maar daar gaat het nu niet om. Men zorgt in de eerste plaats voor voldoende capaciteit. Bij brand rukt de brandweer uit en alles wordt in het werk gesteld om de brand te blussen. Het gaat hier om het resultaat en niet om de kosten, die zijn genoegzaam bekend, ze staan vermeld in de jaarrekening van de gemeente. De brandweerlieden hoeven geen DBC's in te vullen.

Capaciteitsbeheer in de gezondheidszorg.
De gezondheidszorg moet weer onder directe controle van de overheid komen. De staat zorgt voor voldoende capaciteit: ziekenhuizen, doktoren en specialisten. De burgers betalen hun zorgpremie niet meer aan verzekeringsmaatschappijen maar aan de overheid. De kosten van verzekeringsmaatschappijen en de DBC bureaucratie worden op deze wijze geëlimineerd.
De doktoren, specialisten en huisartsen worden door de staat betaald, het beloningssysteem en werkklimaat moeten zodanig zijn dat ze zich maximaal inzetten.
In de jaren 90 van de vorige eeuw hadden we een systeem wat erop leek maar er was toen onvoldoende controle op de prestaties van de ziekenhuizen. In plaats van dat probleem aan te pakken heeft men voor het huidige system gekozen en de kosten blijven rijzen.

Krijgen we de kosten op deze manier onder controle?
Wanneer we de verzekeringsmaatschappijen uitschakelen en het DBC systeem afschaffen dan elimineren een paar flinke kostenposten. De totale besparingen konden wel eens in de miljarden lopen. Denk eens aan de reclamekosten van de verzekeringsmaatschappijen en de kosten van hun systemen en personeel en niet te vergeten: hun winstopslag. Het afschaffen van het DBC systeem bevrijdt ziekenhuizen en medici van bureaucratische rompslomp en de kosten die er aan zijn verbonden. Bovendien is dit een uitgelezen kans om eens aan de boom met niet-medische managers te schudden, gegarandeerd dat er een groot aantal uitvallen, scheelt ook weer in de kosten.
Door onder andere de vergrijzing is er natuurlijk sprake van een toenemende zorgbehoefte maar die hoeft niet perse tot een kostenexplosie te leiden. In de beschikbare capaciteit zit een bepaalde extra ruimte en met een efficient gebruik van middelen kan men een deel van de groei opvangen.

Andere voordelen.
Medici kunnen meer tijd aan hun patienten besteden omdat ze van de bureaucratische rompslomp van DBC's bevrijd zijn.
De discussie over het prijskaartje dat aan de behandeling van oudere patienten hangt verandert van karakter. Het gaat er om of er capaciteit is om een patient te behandelen, is die er in het eerste ziekenhuis niet dan misschien wel in het tweede. Kosten spelen hier eigenlijk geen rol en dat maakt de besluitvorming een stuk zindelijker.
De patient-gegevens blijven in de medische sfeer, verzekeringsmaatschappijen hebben daar dan niets meer mee te maken. Dit maakt ook de discussie over een elektronisch patienten dossier een stuk eenvoudiger.